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薄毛・AGA治療のお問い合わせ

ご不明な点・ご心配な事などございましたら、ご遠慮なくご相談ください。当院は守秘義務を厳守しておりますので、第三者(ご家族含む)にご相談内容や治療内容等を開示することはございませんのでご安心ください。(ご本人が未成年または開示希望の場合は除く)

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メールにてご予約、お問い合わせを下記フォームにて受け付けております。
メールでのカウンセリング予約の場合は、本日より2日以降30日以内の日付をご指定ください。それ以外の日程をご希望の場合はお手数ですが直接お電話にてお問い合わせください。

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■お問い合わせ目的 予約or相談 

■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか?  
 今回初めて 来院経験あり 電話相談あり メール相談あり
過去にご来院ある方で会員番号わかる方はご記入(半角数字)お願いいたします
No. 会員Noは、診察券の左上にございます
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■希望日時 メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。 それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

診察当日治療を希望されますか?

ご来院希望予約日時 第1希望日
 ※メール予約の場合

時間帯 (第1希望来院可能時間)
 ※メール予約の場合

ご来院希望予約日時 第2希望日

時間帯 (第2希望来院可能時間)

ご来院希望予約日時 第3希望日

時間帯 (第3希望来院可能時間)

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■お名前

■年齢 
 

■性別
 男性 女性

■メールアドレス (半角英数)
予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
【入力例】:foo@example.com

連絡先(携帯番号)  
 

■お住まい(番地不要) 

例:大阪府大阪市北区芝田
 

■ご希望・ご相談治療項目 (複数選択可) 
 プロペシア(男性) パントガール(女性) ミノキシジル ハーグ療法 プラセンタカプセル 育毛シャンプー、コンディショナーorトリートメント 遺伝子検査 その他

■ご相談詳細 (再診の方でお薬ご希望の方は、種類と数などをご記入ください) 

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