未成年の方へ

未成年の方へ

未成年の方が、治療を希望される際には、保護者の同意が必要となります。
保護者の方と同伴の場合は同意書は必要ありません。
保護者の方が同伴できない場合は保護者同意書をお持ちいただければ、未成年の方でも治療を受けることができます。(治療の内容やご年齢によっては初診時に同伴が必須となる事もございます。事前にご確認下さい。）

※2022年4月の法改正により18歳以上の方も成人扱いとなります。当クリニックでは泌尿器手術に関し18歳以上を成人として扱います。手術の規模や麻酔の内容によっては執刀医判断で同意書をいただく可能性がございます。ご了承下さい。

17歳以下の方は診察・カウンセリングの段階で保護者様ご同伴をお願いしております。

お支払いは現金・クレジットカードもご利用いただけますので、まずは診察からお気軽にご相談下さい。
医療ローン（分割）でのお支払ご希望の方は、保護者の方が医療ローンの申込者となりますので、保護者同伴でご来院お願いいたします。

保護者同意書

プリンターお持ちの方

こちらからダウンロードしプリントアウトしてください。（PDFファイル）

プリンターがない、またはプリントアウトが出来ない方

お手持ちのレポート用紙や便せんなどの紙に、保護者の方の直筆で「中央クリニック」宛てにて、タイトルとして『同意書』とご記入頂き、『○○（治療を受ける方のご氏名）の△△（治療名）治療を承諾します。』といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日、保護者の方の住所・電話番号・ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。

ご不明な場合は、お気軽にお問い合わせください。