大阪梅田の男性泌尿器科|包茎治療・増大・長茎・シリコンボール・パイプカット・STD性病治療・ED治療等

未成年の方へ

未成年の方へ

未成年の方が、治療を希望される際には、保護者の同意が必要となります。
保護者の方と同伴の場合は同意書は必要ありません。
保護者の方が同伴できない場合は保護者同意書をお持ちいただければ、未成年の方でも治療を受けることができます。身分証として運転免許証や学生証をお持ちいただいておりますが、当院からご両親へ連絡することはありません。

お支払いは現金・クレジットカード・デビッドカードもご利用いただけますので、まずは診察からお気軽にご相談下さい。
医療ローン(分割)でのお支払ご希望の方は、保護者の方が医療ローンの申込者となりますので、保護者同伴でご来院お願いいたします。

保護者同意書

プリンターお持ちの方

こちらからダウンロードしプリントアウトしてください。(PDFファイル)
保護者同意書

プリンターがない、またはプリントアウトが出来ない方

お手持ちのレポート用紙や便せんなどの紙に、保護者の方の直筆で「中央クリニック」宛てにて、タイトルとして『同意書』とご記入頂き、『○○(治療を受ける方のご氏名)の△△(治療名)治療を承諾します。』といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日保護者の方の住所電話番号ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。

ご不明な場合は、お気軽にお問い合わせください。

相談・カウンセリング無料/完全予約制 TEL 0120-344-622 完全予約制9:30~19:00(土日祝日も可)

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